Las nueve vidas de la Hidroxicloroquina.
- 19 abr 2020
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La hidroxicloroquina es uno de los muchos medicamentos que se usan con frecuencia en la práctica de la reumatología.Su notable versatilidad está atestiguada por su uso rutinario en el lupus, en pacientes con una coagulopatía autoinmune, en pacientes con artritis reumatoide, así como en aquellos con una artropatía inflamatoria de bajo nivel.Es un medicamento increíble, con una historia novedosa y una amplia gama de indicaciones y múltiples acciones que ahora comprendemos mejor.
La historia de HCQ comienza en 1638 cuando la esposa del virrey del Perú, la condesa Cinchona, contrajo malaria mientras vivía en el Nuevo Mundo. En lugar de recibir la terapia "aprobada", la extracción de sangre, fue tratada por un herbolario inca con la corteza de un árbol (finalmente, llamada así por la condesa-Cinchona Tree). Su respuesta fue dramática; Cuando el virrey regresó a España, trajo consigo grandes cantidades de polvo para uso general, que en ese momento estaba controlado por la Iglesia y por eso se llamaba "Polvo de jesuita".
La sustancia activa, la quinina, tardó casi dos siglos en aislarse de la corteza (y finalmente se hizo un nombre como un tónico para agregar a la ginebra).
Durante el próximo siglo, la quinina se convertiría en un componente común en las medicinas populares y los remedios patentados para el tratamiento de la malaria en los estados del sur de América, así como para el malestar genérico. En la década de 1940, la quinina, o más bien su cloroquina derivada, era reconocida por sus propiedades antipalúdicas y se utilizaba entre las tropas que luchaban en el Pacífico durante la Segunda Guerra Mundial. Sin embargo, se observó que este compuesto tenía toxicidades significativas. En 1945, una modificación de este compuesto por hidroxilación condujo al desarrollo de HCQ, que se descubrió que era menos tóxico y sigue en uso, sin cambios, hasta el día de hoy.
Con el tiempo, los médicos comenzaron a experimentar con el medicamento y, a principios de la década de 1950, comenzaron a usarlo para el tratamiento del LES. Después del éxito en esa enfermedad (al menos éxito en relación con los otros agentes disponibles que básicamente no eran ninguno), se intentó en otra artropatía, la AR. Sin embargo, en la búsqueda de obtener mejores respuestas, los médicos "empujarían" la dosis y, como era de esperar, las toxicidades, la toxicidad retiniana más notable, comenzaron a presentarse como una característica limitante de la medicación. Sin desanimarse, los médicos ajustaron la dosis y comenzaron a considerar su uso en la terapia combinada, que se hizo popular en la década de 1980 y culminó en los estudios recientes que muestran la notable eficacia de la triple terapia cuando se combinaba HCQ con MTX y sulfasalazina.
La mayor parte de la ciencia sobre el mecanismo de acción de HCQ cae en el ámbito de la especulación. Existe evidencia de que uno de sus efectos principales está en el lisosoma, donde se acumula. Una vez allí, puede estabilizar la membrana lisosómica y elevar el pH intraorgánico, lo que conduce a proteasas ácidas inactivas, disminución del reciclaje del receptor, inhibición de la producción y secreción de proteínas / citocinas e interferencia con vías inflamatorias intracelulares como ERK y MAP quinasa.
Recientemente, hay alguna evidencia de que también inhibe ciertos segmentos de la "inmunidad innata" (esa inmunidad básica que nos une a las medusas), específicamente los receptores tipo Toll. A través de su acción sobre TLR3 / 4, los fibroblastos sinoviales tienen menos probabilidades de activarse. Su efecto sobre TLR7 / 9 inhibe la producción de TNF.
Soy clínico, no biólogo molecular, y lo que quiero saber es: ¿funciona y dónde o cuándo?
El trabajo más impresionante proviene de la literatura sobre el lupus. Se ha demostrado claramente que este medicamento subestimado reduce la cantidad de brotes de LES, reduce la gravedad de los brotes de LES cuando ocurren, puede en algunos casos provocar una "remisión", incluida la nefritis lúpica, aumentar el riesgo de brotes cuando se detiene y disminuir las dosis de prednisona necesaria para controlar la enfermedad. En al menos un estudio, el uso de HCQ aumentó la supervivencia en pacientes con LES en un 70%.
De igual importancia, se ha demostrado que HCQ disminuye el riesgo de trombosis en pacientes con anticuerpos anti-fosfolípidos positivos. Aunque no se han realizado estudios para observarlo específicamente durante el embarazo, la mayoría siente que es seguro continuar durante el embarazo en pacientes con LES, a pesar de su largo T1 / 2 de 40 horas y su capacidad para cruzar la placenta con facilidad. En un estudio de 133 embarazos en pacientes con HCQ no hubo diferencias en el resultado fetal en comparación con 70 embarazos vistos en un grupo control. Uno tiene que sopesar los riesgos potenciales desconocidos de HCQ contra el riesgo conocido de resultado del embarazo en pacientes con LES que brotan.
HCQ también ha sido un fármaco fundamental en la AR. Si bien demostró cierta eficacia en la AR como monoterapia, HCQ realmente ha hecho su nombre en la terapia combinada. La primera publicación importante que analizó una terapia de combinación probó MTX + HCQ, MTX + HCQ + SSZ y MTX + SSZ en pacientes con AR establecida. Mientras que "triple" hizo lo mejor, MTX + SSZ hizo peor que cualquier combinación usando HCQ. Puede haber una explicación para esto, proveniente de la literatura de Oncología. MTX necesita ser transportado activamente a las células para convertirse en poliglutamatizado, que es la forma activa de MTX. Resulta que SSZ inhibe este sistema de transporte, y esta inhibición es contrarrestada por HCQ. Te hace pensar dos veces antes de usar MTX + SSZ sin HCQ, ¿no?
Pero espera hay mas…
Parece que en los pacientes con AR que reciben tratamiento con HCQ, hay una menor probabilidad de desarrollar diabetes en comparación con aquellos que nunca la tomaron. Aún más impresionante, los pacientes con AR que tomaron HCQ durante más de 36 meses consecutivos tuvieron un 70% menos de probabilidades de tener un evento cardiovascular incidente que aquellos que no lo tomaron. Lamentablemente, HCQ no es la cura para todas las enfermedades. En una condición en la que habría esperado ver un efecto, el síndrome de Sjogren, los estudios recientes han sido decepcionantes.
Ahora, antes de comenzar a poner HCQ en el suministro de agua, debemos reconocer que tiene sus toxicidades. El más conocido es el daño de la retina, que puede conducir a la ceguera. El riesgo aumenta en> 1% por cada año que el paciente toma el medicamento. El monitoreo con exámenes oculares generalmente controlará esto. Se han descrito miopatías y cardiomiopatías; En la biopsia se observa una degeneración vacuolar característica en la biopsia muscular. Se han informado neuropatías, incluida la ototoxicidad (no son solo los ojos ...), y en raras ocasiones, puede haber una pigmentación del cartílago que se presenta como una ocronosis. En general, es un medicamento bastante seguro, especialmente si las dosis se mantienen por debajo de 6.5mg / kg.
HCQ ha recorrido un largo camino desde que los Incas fabricaron polvo de la corteza del árbol de Cinchona hasta que ACR y EULAR respaldan el uso de HCQ en el tratamiento de AR y SLE. La próxima vez que recete HCQ, tenga en cuenta el poder perdurable de esta increíble medicina probada por el tiempo, casi cuatro siglos.
Referencias
Ann Rheum Dis 2010; 69.20-28
Ann Rheum Dis 2007; 66.1168-1172
Arthritis Rheum 2002; 46 (5). 1164-1170
Arthritis Care & Res 2010; 62 (2). 775-784
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